Senin, 01 Februari 2010

ASKEP EPILEPSI

BAB I
PENDAHULUAN

I.1 Latar Belakang
Epilepsi merupakan suatu gangguan neurologis yang relatif sering terjadi dan merupakan gangguan fungsionaris kronis yang ditandai oleh aktivitas serangan yang berulang. Serangan kejang yang merupakan gejala atau manifestasi utama epilepsi dapat diakibatkan karena kelainan fungsional (motorik dan sensorik/psikis). Serangan tersebut tidak lama, tidak terkontrol serta timbul secara episodic dan berkaitan dengan pengeluaran impuls oleh serebral yang berlebihan dan berlangsung lokal.
Epilepsi oleh Hipocrates diidentifikasi sebagai sebuah masalah yang ada kaitannya dengan otak. Epilepsi dapat menyerang segala kelompok usia, juga segala jenis bangsa dan keturunan diseluruh dunia. Pada kebanyakan kasus mungkin terdapat interaksi antara predisposisi pembawaan dan factor-faktor lingkungan.
Fase dari aktivitas kejang adalah fase prodormal, aura, ikatal, dan poksital. Fase prodormal meliputi perubahan alam perasaan atau tingkah laku yang mungkin mengawali kejang beberap jam/beberapa hari. Fase aura adalah awal dari munculnya aktivitas kejang dan dapat berupa gangguan penglihatan, pendengaran atau rasa raba. Fase ikatal merupakan fase dari aktivitas kejang dan biasanya terjadi gangguan musculoskeletal. Sedangkan fase poksital adalah periode waktu dari kekacauan mental / somnolent / peka rangsang yang terjadi setelah kejang tersebut.
I.2 Rumusan Masalah
Insiden epilepsi sesungguhnya tidak diketahui, namun diperkirakan jumlah penderita epilepsy sekitar 0,5% penduduk. Perkiraan ini menimbulkan baanyak keraguan dan dianggap konservatif apakah suatu serangan kejang dapat dikategorikan sebagai serangan epilepsy. Banyak pasien merahasiakan penyakit ini sebab masyarakat memiliki pandangan yang negatif. Belajar menyesuaikan diri terhadap diskriminasi sehubungan dengan pekerjaan, pendidikan, dan sosial seringkali lebih sulit dibanding mengatasi epilepsinya sendiri.
Berdasarkan uraian tersebut diatas maka kelompok menyajikan sebuah “term of reference” yaitu bagaimana etiologi, pathofisiologi, manifestasi klinis, penatalaksanaan, dan proses keperawatan pasien dengan epilepsi berdasarkan sebelas pola yang diperkenalkan oleh Gordon Maslow.

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

II.1 Pengertian
Epilepsi adalah suatu gangguan serebral kronis dengan berbagai macam etiologi, yang ditandai oleh timbulnya serangan paroksismal yang berkala sebagai akibat lepasnya muatan listrik serebral secara eksesif. Epilepsi juga sering didefenisikan sebagai suatu gangguan serebral yang ditandai dengan kejang akibat pembebasan listrik yang tidak terkontrol dari sel syaraf korteks serebral, yang ditandai dengan serangan tiba-tiba, terjadi gangguan kesadaran ringan, aktivitas motorik dan/gangguan fenomena sensori. Secara umum epilepsy didefenisikan sebagai gejala-komplek dari banyak gangguan fungsi otak yang dikarektiristik dengan kejang berulang.

II.2 Etiologi
Secara umum penyebab epilepsi belum diketahui dengan jelas (idiopatik). Penelitian yang dilakukan oleh para ahli belum mampu menjawab secara pasti penyebab terjadinya epilepsi. Namun ada beberapa faktor yang sering mengakibatkan terjadinya kejang yang juga menjadi pemicu terjadinya serangan epilepsi yaitu; akibat trauma jalan lahir, asphyxia neonatorum, cedera kepala, beberapa penyakit infeksi (seperti virus, bakteri dan parasit), keracunan (karbon monooksida), masalah-masalah sirkulasi darah, demam, gangguan metabolisme dan intoksikasi obat-obatan atau alkohol.
Adapun beberapa faktor yang menjadi faktor prepitasi (faktor yang memicu terjadinya serangan) adalah; (1) faktor sensoris (seperti cahaya yang berkedip-kedip, bunyi-bunyi yang mengejutkan, air panas), (2) faktor sistemis (seperti demam, penyakit infeksi, obat-obat tertentu), dan (3) faktor mental (seperti stress dan gangguan emosi).

II.3 Pathofisiologi
Gejala-gejala yang ditimbulkan akibat serangan epilepsi sebagian karena serangan epilepsi, sebagian karena otak mengalami kerusakan dan berat atau ringannya gangguan tersebut tergantung dari lokasi dan keadaan pathologinya. Bila terjadi lesi pada bagian otak tengah, thalamus dan korteks serebri kemungkinan bersifat epileptogenik. Sedangkan lesi pada serebelum dan batang otak biasanya tidak meyebabkan serangan epileptik.
Serangan epilepsi terjadi karena adanya lepasan muatan listrik yang berlebihan dari neuron-neuron di susunan syaraf pusat yang terlokalisir pada neuron-neuron tersebut. Gangguan abnormal dari lepasnya muatan listrik ini terjadi karena adanya gangguan keseimbangan antara proses eksesif/eksitasi dan inhibisi pada interaksi neuron. Selain itu hal tersebut diatas juga dapat disebabkan karena gangguan pada sel neuronnya sendiri atau transmisi sinaptiknya. Transmisi sinaptik oleh neurotransmitter yang bersifat eksitasi atau inhibitor dalam keadaan gangguan keseimbangan akan mempengaruhi polarisasi membran sel, sehingga jika sampai pada tingkat membran sel maka neuron epileptik ditandai oleh proses biokimia tertentu yaitu; (1) ketidakstabilan membran sel syaraf sehingga sel mudah diaktifkan, (2) neuron yang hipersensitivitas dengan ambang yang menurun sehingga mudah terangsang secara berturut-turut, (3) kemungkinan terjadi polarisasi yang berlebihan, hyperpolarisasi atau terhentinya repolarisasi, karena terjadi perbedaan potensial listrik lapisan intra sel dan ekstra sel dimana lapisan intra sel lebih rendah, (4) adanya ketidakseimbangan ion yang mengubah lingkungan kimia dari neuron yang menyebabkan membran neuron mengalami depolarisasi.
Neurotransmiter yang bersifat inhibisi akan menimbulkan keadaan depolarisasi yang akan melepaskan muatan listrik secara berlebihan yaitu asetikolin, noradrenalin, dopamine dan hidroksitriptamin.
Penyebaran epileptik dari neuron-neuron kebagian otak lain dapat terjadi oleh gangguan pada kelompok neuron inhibitor yang berfungsi menahan pengaruh neuron lain sehingga terjadi sinkronisasi dan aktivasi yang berulang-ulang sehingga terjadi perluasan sirkuit kortikokortikal melalui serabut asosiasi atau ke kontralateral melalui korpus kalosum, projeksi thallamokortikal difusi, penyebaran keseluruh ARAS sehingga klien kehilangan kesadaran atau gangguan pada formatio retikularis sehingga sistem motoris kehilangan kontrol normalnya, dan menimbulkan kontraksi otot polos.

II.4 Manifestasi Klinis
Bergantung pada lokasi muatan neuron-neuron, kejang dapat direntang dari serangan awal sederhana sampai gerakan konvulsif memanjang dengan hilangnya kesadaran. Pola awal kejang menunjukan daerah otak dimana kejang tersebut berasal. Pada kejang parsial sederhana, hanya satu jari atau tangan yang bergetar, mulut dapat tersentak tanpa terkontrol. Individu berbicara tanpa dipahami, pusing, merasa melihat sinar, bunyi, bau atau rasa yang tidak umum atau tidak nyaman.
Pada kejang parsial kompleks, individu tetap tidak bergerak atau bergerak secara automatik tetapi tidak sesuai dengan tempat dan waktu, mengalami emosi berlebihan seperti takut, marah, gembira atau sensitive terhadap rangsangan.
Pada kejang umum, atau lebih dikenal dengan kejang grand mal, melibatkan kedua hemisfer otak sehingga menyebabkan kedua sisi tubuh bereaksi. Biasanya terjadi kekakuan intens pada seluruh tubuh yang diikuti dengan kejang yang bergantian dengan relaksasi dan kontraksi otot. Klien sering mengalami penekanan pada lidah dan inkontinensia urine dan faeces. Setelah satu atau dua menit gerakan konvulsi akan menghilang, pasien rileks dan mengalami koma dan disertai bunyi napas yang bising. Pada keadaan postikal (setelah kejang) pasien sering mengalami konfusi, sulit bangun dan tidur berjam-jam. Banyak klien mengeluh sakit kepala dan otot setelah serangan berakhir.

II.5 Evaluasi Diagnosa
Pengkajian diagnostik bertujuan dalam menentukan tipe kejang, frekuensi, beratnya dan faktor-faktor pencetus. Sebuah penelitian dilakukan untuk penyakit atau cedera kepala yang dapat mempengaruhi otak. Selain itu dapat pulah dilakukan pengkajian fisik dan neurologik, haematologi, dan serologic. Pencitraan CT digunakan untuk mendeteksi lesi pada otak, fokal abnormal, serebro-vasculer abnormal, dan perubahan degeneratif serebral.
Elektroenchefalogram (EEG) melengkapi bukti diagnostik dalam proporsi substansial dari pasien epilepsi dan membantu menklasifikasi tipe kejang. Keadaan abnormal pada EEG selalu terus menerus terlihat diantara kejang, atau jika letupan muncul mungkin akibat dari hiperventilasi atau selama tidur. Mikroelektroda dapat dimasukan kedalam otak untuk memeriksa aksi dari sel otak tunggal. Ini perlu dicatat karena ada beberapa orang yang mengalami kejang dengan EEG normal. Telemetri dan alat komputer digunakan untuk mengambil dan sebagai pusat pembacaan EEG dalam pita komputer sambil klien melakukan aktivitasnya.
Selain menggunakan EEG dan CT Scan, dalam menentukan diagnosa epilepsy dapat pulah dilakukan pemeriksaan laboratorium seperti pemeriksaan kadar elektrolit, glukosa, ureum/kratinin dan sel darah merah. Selain itu dapat pula dilakukan foto rontgen untuk mengidentifikasi adanya fraktur.

II.6 Penatalaksanaan
Penatalaksanaan epilepsi dilakukan secara individual untuk memenuhi kebutuhan khusus masing-masing pasien dan tidak hanya untuk mengatasi tetapi juga mencegah kejang. Penatalaksanaan yang berbeda ini disebabkan karena bentuk epilepsy yang muncul akibat kerusakan otak dan juga bergantung pada perubahan kimia otak.
Penatalaksanaan pada penderita epilepsi dapat dilakukan dengan dua cara yaitu; penatalaksanaan primer dan penatalaksanaan sekunder. Penatalaksanaan primer epilepsi dilakukan dengan memberikan obat-obatan untuk mencegah serangan kejang atau untuk mengurangi frekuensinya sehingga klien dapat menjalani kehidupan normalnya. Obat yang diberikan disesuaikan dengan jenis serangannya dan biasanya menggunakan kombinasi obat-obatan dengan tujuan untuk mengurangi efek samping yang ditimbulkan. Namun saat ini dokter cenderung menggunakan satu jenis obat dengan sedapat mungkin mengurangi dosis obat yang diberikan.
Jenis obat yang sering digunakan pada pengobatan epilepsi adalah;
Golongan Barbiturat, seperti Fenobarbital dan Pirimidon
Golongan Hidantoin, seperti Fanitoin/Dilantin dan Mefenitoin
Golongan Iminostilben, seperti Karbamazepin
Golongan Benzodiazepin, seperti Diazepam dam Klonazepam
Golongan Suksinimid, seperti Etosuksimid dan Metosuksimid
Golongan Asam valproat/depakene.
Pengobatan epilepsy dapat juga dilakukan dengan pembedahan. Pembedahan ini diindikasikan bagi untuk pasien yang mengaalami epilepsi akibat tumor intrakranial, abses, kista, atau adanya anomali vaskuler.
Penatalaksanaan sekunder yang dapat dilakukan adalah dengan mempertahankan patensi jalan napas dan mencegah terjdinya cedera. Mempertahankan klien dalam posisi berbaring kesalah satu sisi dapat mengurangi kemungkinan aspirasi isi lambung dan saliva serta mencegah lidah jatuh kebelakang. Mencegah terjadinya cedera dilakukan dengan melindungi kepala saat terjadi serangan serta memindahkan benda-benda yang dapat membahayakan penderita. Selain itu penting dilakukan pendekatan secara holistik yang meliputi aspek psikologis penderita dan sikap keluarga, masyarakat terhadap penderita epilepsi.

II.7 Proses Keperawatan
Asuhan Keperawatan yang diberikan kepada klien dengan epilepsy adalah berdasarkan pada tahapan-tahapan dalam proses keperawatan. Tahapan-tahapan tersebut meliputi pengkajian, penentuan diagnosa, perencanaan, implementasi, dan evalusi.
a)Pengkajian
Pada tahap ini perawat mengumpulkan semua informasi termasuk tentang riwayat kejang. Hal-hal yang perlu dikaji antara lain:
Riwayat kesehatan yang berhubungan dengan faktor resiko bio-psiko-sosial-spiritual.
 Aktivitas/Istirahat
Data Subyektif : Keadaan umum lemah, lelah, menyatakan keterbatasan aktifitas, tidak dapaat merawat diri sendiri.
Data Obyektif : Menurunnya kekuatan otot/otot yang lemah
Peredaran darah
Data Obyektif : Data yang diperoleh saat serangan yaitu; hipertensi, denyut nadi meningkat, cyanosis. Setelah serangan tanda-tanda vital dapat kembali normal atau menurun, disertai nadi dan pernapasan menurun.
Eliminasi
Data Subyektif : Tidak dapat menahan BAB/BAK
Data Obyektif : Saat serangan terjadi peningkatan tekanan pada kandung kemih dan otot spincter, setelah serangan dalam keadaan inkontinentia otot-otot kandung kemih dan spincter rileks.
Makanan/cairan
Data Subyektif : Selama aktivitas serangan makanan sangat sensitive
Data Obyektif : Gigi/gusi mengalami kerusakan selama serangan, gusi hiperplasia/bengkak akibat efek samping dari obat dilantin.
Persyarafan
Data Subyektif : Selama serangan; ada riwayat yeri kepala, kehilangan kesadaran/pinsan, kehilangan kesadaran sesaat/lena, klien menangis, jatuh, disertai komponen motorik seperti kejang tonik-klonik, mioklonik, tonik, klonik, atonik. Klien menggigit lidah, mulut berbuih, ada incontinentia urine dan faeces, bibir dan muka berubah warna (biru), mata/kepala menyimpang pada satu posisi dan beberapa gerakan terjadi dimana lokasi dan sifatnya berubah pada satu posisi atau keduanya.
Sesudah serangan; klien mengalami lethargi, bingung, otot sakit, gangguan bicara, nyeri kepala. Ada perubahan dalam gerakan misalnya hemiplegi sementara, klien ingat/tidak terhadap kejadian yang dialaminya. Terjadi perubahan kesadaran/tidak, pernafasan, denyut jantung. Ada cedera seperti luka memar, geresan dll.
Riwayat sebelum serangan; lamanya serangan, frekuensi serangan, ada factor prepitasi (suhu tinggi, kurang tidur, emosional labil), pernah menderita sakit berat yang disertai hilangnya kesadaran. Pernah mengkonsumsi obat-obatan tertentu/alcohol. Ada riwayat penyakit yang sama dalam keluarga.
Interaksi sosial
Data Subyektif : Terjadi gangguan interaksi dengan orang lain/keluarga karena malu
Konsep diri
Data Subyektif : Merasa rendah diri, ketidak berdayaan, tidak mempunyai harapan.
Data Obyektif : Selalu waspada/berhati-hati dalam hubungan dengan orang lain.
Kenyamanan/Nyeri
Data Subyektif: Sakit kepala, nyeri otot/punggung, nyeri abnormal paroksismal selama fase iktal
Data Obyektif : Tingkah laku yang waspada, gelisah/distraksi dan perubahan tonus otot.
b)Perumusan Diagnosa/masalah klien
Masalah keperawatan yang mungkin timbul pada klien dengan epilepsi adalah sebagai berikut:
1)Potensial terjadi kecelakaan: trauma, kekurangan oksigen
Kemungkinan Penyebab : hilangnya koordinasi otot-otot tubuh, kelemahan, keterbatasan pengobatan, ketidakseimbangan emosional, penurunan tingkat kesadaran.
2)Tidak efektifnya jalan napas/pola napas
Kemungkinan Penyebab : sumbatan tracheobronchial dan aspiasi.
3)Gangguan konsep diri: harga diri rendah, identitas diri tidak jelas
Kemungkinan Penyebab : tidak mampu mengontrol diri saat terjadi serangan.
4)Kurangnya pengetahuan tentang keadaan yang diderita
Kemungkinan Penyebab : keterbatasan pengetahuan, informasi yang salah dan kegagalan pengobatan.

c)Perencanaan
1)Potensial terjadinya kecelakaan/trauma
Tujuan/Kriteria Evaluasi :
Pasien mengemukakan faktor-kaktor yang dapat menyebabkan trauma, dan pengaruh obat-obat yang diberikan. Pasien memperlihatkan tingkah laku yang kooperatif dan terhindar dari penyebab trauma. Pasien dapat menghindari keadaan yang dapat menyebabkan serangan yang tiba-tiba.
2)Pola napas tidak efektif
Tujuan/Kriteria Evaluasi :
Jalan napas/pola napas menjadi efektif dan tidak terjadi aspirasi
3)Gangguan konsep diri
Tujuan/Kriteria Evaluasi :
Klien dapat mengidentifikasi perasaan, pola koping yang positif. Secara verbal mempunyai peningkatan harga diri. Menerima keadaan dirinya dan perubahan fungsi/peran/gaya hidup yang dihadapinya.
4)Kurangnya pengetahuan tentang keadaan yang diderita
Tujuan/Kriteria Evaluasi :
Secara verbal mengerti dengan keadaannya dan mengidentifikasi macam-macam stimulus yang dapat menyebabkan serangan, memperlihatkan perubahan tingkah laku yang positif sesuai dengan keadaannya. Klien dapat mengontrol secara rutin untuk memperoleh pengobatan yang teratur.

d)Implementasi/Intervensi
1)Potensial terjadinya kecelakaan/trauma
Intervensi Keperawatan :
Bersama klien mengidentifikasi faktor-faktor yang menyebabkan serangan secara tiba-tiba.
Bila serangan tidak terjadi ditempat tidur letakan bantal dibawah kepala klien atau kepala klien dipangkuan perawat untuk mencegah kepala terbentur dilantai.
Observasi tanda-tanda vital
Dampingi klien selama serangaan berlangsung untuk mencegah bahaya luka fisik, aspirasi dan tergigitnya lidah.
Miringkan kepala untuk mencegah aspirasi
Bila memungkinkan dapat menggunakan spatel lidah saat terjadi serangan
Hindarkan alat/benda yang membahayakan
Longgarkan pakaian yang sempit dan pegang ekstremitas klien
Catat semua gejala dan tipe serangan epilepsy
Diskusikan tentang tanda-tanda serangan yang mendadak
Tindakan kolaboratif:
Berikan obat-obat sesuai program, misalnya anti epileptik, luminal, diazepam, glukosa, thiamine dan lain-lain
Monitor dan catat efek samping obat tersebut
Monitor tingkat keseimbangan elektrolit dan glukosa
2)Pola napas tidak efektif
Intervensi Keperawatan:
Bila klien tidak sadar, jaga agar pernafasan tetap lancar dan terbuka. Observasi tanda-tanda vital untuk menjaga kesimbangan makanan/cairan dan elektroloit tubuh, bila perlu beri infus dan NGT.
Bila terdapat lendir pada jalan napas, lakukan suntion
Tindakan kolaboratif:
Beri oksigen sesuai program
Monitor intubasi bila terpasang
3)Gangguan konsep diri
Intervensi Keperawatan:
Diskusi tentang perasaan yang dialami klien
Dorong klien untuk mengekspresikan pikiran dan perasaannya
Kaji kemampuan klien yang positif yang sesuai dengan keadaan sehingga dapat memanfaatkan kemampuan tersebut untuk meningkatkan harga diri klien dan dapat hidup dimasyarakat.
Tindakan Kolaboratif :
Anjurkan klien untuk masuk dalam kelompok penderita epilepsi, (bila ada)
Diskusikan dengan phsikolog tentang keadaan klien.
4)Kurangnya pengetahuan tentang keadaan yang diderita
Intervensi Keperawatan :
Kaji keadaan pathologi/kondisi klien dan pengobatan yang pernah diperolehnya.
Beri penjelasan kepada klien untuk mengontrol dan minum obat secara teratur.
Jelaskan kepada klien tentang keadaan-keadaan yang sedang dihadapinya dan faktor-faktor yang dapat menimbulkan serangan;
•Jumlah yang tidak adequate dari obat anti-epilepsi dalam darah,
•Obat-obat yang tidak cocok,
•Terjadinya hiperventilasi,
•Trauma otak, demam, penyakit tertentu,
•Kurang/tidak tidur,
•Stress emosional,
•Perubahan hormonal, misalnya hamil atau menstruasi,
•Nutrisi yang buruk,
•Cairan dan elektrolit yang tidak seimbang, dan
•Alkohol atau obat-obatan.
Jelaskan keadaan yang harus dihadapi terhadap keadaannya, misalnya pekerjaan, mengendarai mobil, olah raga dan rekreasi dan sebagainya.
Anjurkan klien untuk selalu membawa tanda pengenal bila bepergian.

e)Evaluasi
Pada tahap ini perawat mengkaji kembali hal-hal yang telah dilakukan, berdasarkan pada kriteria hasil yang telah ditetapkan. Apabila masih terdapat masalah-masalah klien yang belum teratasi, perawat hendaknya mengkaji kembali hal-hal yang berkenaan dengan masalah tersebut dan kembali melakukan intervensi keperawatan. Sebaliknya bila masalah klien telah teratasi maka perlu dilakukan pengawasan dan pengontrolan yang teratur untuk mencegah timbulnya serangan atau gejala-gejala yang memicu terjadinya serangan.

BAB III
PENUTUP

III.1 Kesimpulan
Berdasarkan uraian tersebut diatas maka dapat disimpulkan beberap hal yang menjadi pokok dalam pembahasan yaitu:
a) Epilepsi merupakan gangguan otak kronik dengan ciri timbulnya gejala-gejala berupa serangan yang berulang-ulang yang diakibatkan karena pelepasan impuls listrik abnormal pada sel-sel syaraf otak dan bersifat reversible dengan berbagai macam etiologi.
b) Sebagian besar kasus epilepsi adalah epilepsi idiopatik (belum jelas peneyebabnya) dan secara medis dapat dikurangi frekuensi serangan dengan memberikan obat-obat epileptik.
c) Dalam Proses Keperawatan klien dengan epilepsi ada beberapa hal yang harus diperhatikan diantaranya status epileptikus yang dapat menimbulkan cedera dan sumbatan jalan napas; sedangkan dalam penatalaksanaan secara kontekstual penting untuk membantu klien menentukan konsep dirinya dan gambaran diri sehubungan dengan keadaan yang dialaminya.

III.2 Saran
Makalah kecil ini mencoba mengupas konsep medis dan konsep keperawatan tentang epilepsi. Kelompok menyadari bahwa apa yang disajikan masih jauh dari kesempurnaan, dan oleh karenya kelompok sangat mengharapkan masukan dari rekan-rekan mahasiswa dan terlebih kepada Bapak dosen pembimbing mata kuliah ini sehingga apa yang dibahas diatas tidak hanya merupakan sesuatu yang sifatnya kontekstual dan hanya merupakan sebuah konsep, melainkan dapat menjadi pijakan bagi mahasiswa dalam konteks aplikatifnya.

DAFTAR PUSTAKA

1.Bruner & Suddarth, 1997, Keperawatan Medikal Bedah, Edisi 8, ECG- Kedokteran, Jakarta.

2.Doenges, Moorhause & Geisher, 2002, Rencana Asuhan Keperawatan, Pedoman untuk Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien, ECG- Kedokteran, Jakarta.

3.Sylvia Price & Wilson, 1995, Pathofisiologi, Konsep Klinis Proses-proses Penyakit, ECG-Kedokteran, Jakarta.

4.Pusat Pendidikan Tenaga Kesehatan, 1995, Asuhan Keperawatan pada Klien Gangguan Sistem Persyarafan, DEPKES, Jakarta.

5.Arif Mansjoer dkk., 2000, Kapita Selekta Kedokteran, Media Aesculapius, FK-UI, Jakarta.

Tidak ada komentar:

Poskan Komentar