ASKEP KARSINOMA SERVIKS

KARSINOMA SERVIKS


o Pendahuluan
Karsinoma serviks uteri merupakan kanker ginekologis yang menempati urutn kedua tersering(setelah kanker payudara). Resiko setiap tahun pada wanita diatas 35 tahun adalah 16/100 000. Insiden puncak terjadi antara usia 45 dan 55 tahun dan insiden ini cenderung terjadi pada usia yang lebih muda. Kanker serviks biasanya tambah kearah dalam sehingga menimbulkan pembesaran serviks.
Lebih dari 85% kanker serviks adalah karsinoma sel sekunder sisanya adalah adenokarsinoma yang berasal dari sel yang melapisi kanalis servikalis atau muaranya. Lama kelamaan kanker dapat menyebar secara langsung kearah atas mengenai rongga uterus atau kebawah mengenai vagina atau melalui aliran limfatik ke nodus limfatikus iliaka eksterna(47 kasus) nodus limfatikus obtttturator(7% kasus) atau nodus paraservikalis (2% kasus). Penyebaran ini dapat dideteksi pada pemeriksaan klinis dan CAT SCAN, sehingga memungkinkan ahli onkologi menentukan stadiun pada awal pemeriksaan, semakin besar kemungkinan keterlibatan nodus limfatikus dan semakin buruk promosinya.

o Etiologi
Penyebab langsung karsinoma uterus belum diketahui, faktor ekstrinstik yang diduga berhubungan dengan insiden karsinoma serviks uteri adalah smegma, infeksi virus Human Papilima Virus (HPV) dan Spermatozoa. Karsinoma serviks uteri timbul di sambungan skuamokolumner serviks. Faktor resiko yang berhubungan dengan karsinoma serviks ialah perilaku seksual yang berhubungan dengan mitra seks multipel, paretas, nutrisi, rokok, dan lain-lain.

o Pathologi
Karsinoma serviks timbul dibatas antara epitel yang melapisis ektoserviks (porsio) dan endoserviks kanalis serviks yang disebut sebagai squamo-columnar junction (SCJ). Histologik antara epitel gepeng berlapis (squamous kompleks) dari porsio dengan epitel kuboid/silindris pendek selapis bersilia dari endoserviks kanalis serviks. Pada wanita muda SCJ ini berada diluar ostium uteri eksternum sedangkan pada wanita berumur >35 tahunSCJ berada didalam kanalis serviks.
Pada awal perkembangannya kanker serviks tak memberi tanda-tanda dan keluhan. Pada pemeriksaan dengan spekulum, tampak sebagai porsio yang erosif (mutaplasi skuamousa) yang fisiologik atau patologik. Tumor dapat tumbuh; a) eksofitik, mulai dari SCJ kearah lumen vagina sebagai masa proliferatif yang mengalami infeksi sekunder dan nekrosis; b) endofitik, mulai dari SCJ tumbuh kedalam stroma serviks daan cenderung untuk mengadakan infiltrasi menjadi ulkus; dan c) ulseratif, mulai dari SCJ dan cenderung merusak struktur jaringan serviks dengan melibatkan awal fornises vagina untuk menjadi ulkus yang luas.
Serviks yang normal secara alami mengalami proses metaplasia (erosio) akibat saling mendesak kedua jenis epitel yang melapisi. Dengan masuknya mutagen, porsio yang erosif (metaplasia skuamosa) yang semula fisiologik dapat berubah menjadi patologik (displastik-diskariotik) melalui tingkatan NIS-I, II, III dan KIS untuk akhirnya menjadi karsinoma infasif.

o Klasifikasi Menurut Figo 1978

Tingkat Kriteria

0 Karsinoma insitu atau karsinoma intra epitel
1 Proses terbatas pada serviks (perluasan ke korpus uterus tidak dinilai).
Ia Karsinoma serviks preklinis hanya dapat didiagnosis secara mikroskopik kedalamnya >3-5 mm dari epitel basal dan memanjang tadak lebih dari 7 mm.
Ib Lesi invasif >5 mm dibagi atas lesi < 4 cm dan > 4 cm.
II Proses keganasan talah keluar dari seviks dan menjalar ke 2/3 bagian atas vagina dan atau ke parametrium tetapi tidak sampai dinding panggul.
IIa Penyebaran hanya kevagina, parmetrium masih bebas dari infiltrat tumor.
IIb Penyebaran keparametrium, uni atau bilateral tetapi belum sampai dinding panggul.
III Penyebaran sampai 1/3 destal vagina atau keparametrium sampai dinding panggul.
IIIa Penyebaran sampai 1/3 distal vagina, namuin tidak sampai kedinding panggul.
IIIb Penyebaran sampai dinding panggul, atau proses pada tingkat 1/II tetapi sudah ada gangguan faal ginjal/hidronefrosis.
IV Proses keganasan telah keluar dri panggul kecil dan melibatkan mukosa rektum dan atau vesika urinaria (dibuktikan secara histologi) tau telah bermetastasis keluar panggul atu ketempat yang jauh.
IVa Telah bermetastasis keorgan sekitarnya
IVb Telah bermetastasis jauh.

o Pemeriksaan Penunjang
a) Sitologi dengan cara Paps Smear.
b) Kolposkopi
c) Servikografi
d) Pemeriksaan visual langsung
e) Gineskopi
f) Pap net (pemeriksaan terkomputerisasi dengan hasil lebih sensitivitas)

o Manifestasi Klinis
 Keluhan metroragi
 Keputihan atau purulen yang berbau (khas) dan tidak gatal
 Perdarahan pasca coitus/perdarahan spontan
 Obstruksi total vesica urinaria
 Cepat lelah
 Kehilangan BB
 Anemia
 Serviks membesar, ireguler dan teraba lunak

o Penatalaksanaan
Penatalaksanaan pada klien dengan karsinoma serviks dapat dilakukan dilakukan berdasarkan klasifikasi yang dikemukakan oleh Figo tahun 1978 yaitu sebagai berikut :
Tingkat Panatalaksanaan
0, Ia

Ib, IIa


IIb, III, IV
IVa, IVb - Biopsi kerucut
- Histerectomi transvaginal
- Histerectomi radikal dengan limfaadenoktomi panggul dan evaluasi kelenjar limfe para aorta (bila terdapat metastasis dilakukan radioterapi psca pembedahan).
- Histerectomi transvaginal
- Radioterapi
- Radiasi paliatif, dan
- Kemoterapi

o Prognosis
Faktor-faktor yang menentukan prognosis ialah umur penderita, keadaan umum, tingkat klinik keganasan, ciri histologik sel tumor, kemampuan ahli atau tim ahli yang menangani dan sarana pengobatan yang ada.

o Asuhan Keperawatan
A. Pengkajian
Beberapa hal yang perlu dikaji dalam asuhan keperawatan pada ibu dengan retensio placenta adalah sebagai berikut :
 Identitas klien
 Data biologis/fisiologis meliputi; keluhan utama, riwayat kesehatan masa lalu, riwayat penyakit keluarga, riwayat obstetrik (GPA, riwayat kehamilan, persalinan, dan nifas), dan pola kegiatan sehari-hari sebagai berikut :
1) Sirkulasi :
- Perubahan tekanan darah dan nadi (mungkin tidak tejadi sampai kehilangan darah bermakna)
- Pelambatan pengisian kapiler
- Pucat, kulit dingin/lembab
- Perdarahan vena gelap dari uterus ada secara eksternal
- Haemoragi berat atau gejala syock diluar proporsi jumlah kehilangan darah.
2) Eliminasi :
- Kesulitan berkemih dapat menunjukan haematoma dari porsio atau serviks.
3) Nyeri/Ketidaknyamanan :
- Sensasi nyeri terbakar/robekan (laserasi), dan nyeri uterus lateral.
4) Keamanan :
- Laserasi jalan lahir: darah memang terang sedikit menetap (mungkin tersembunyi) dengan uterus keras, uterus berkontraksi baik; robekan terlihat pada labia mayora/labia minora, dari muara vagina ke perineum; robekan luas dari episiotomie, ekstensi episiotomi kedalam kubah vagina, atau robekan pada serviks.
5) Seksualitas :
- Uterus kuat; kontraksi baik atau kontraksi parsial, dan agak menonjol (fragmen placenta yang tertahan).
- Kehamilan baru dapat mempengaruhi overdistensi uterus (gestasi multipel, polihidramnion, makrosomia), abrupsio placenta, placenta previa.
 Pemeriksaan fisik meliputi; keadaan umum, tanda vital, pemeriksaan obstetrik (inspeksi, palpasi, perkusi, dan auskultasi).
 Pemeriksaan laboratorium. (Hb 10 gr%)

B. Diagnosa Keperawatan
1. Devisit volume cairan berhubungan dengan kehilangan vascular yang berlebihan.
2. Nyeri berhubungan dengan distensi jaringan, pembedahan.
3. Gangguan citra tubuh berhubungan dengan perubahan fungsi seksualitas.
4. Ansietas berhubungan dengan perubahan status kesehatan.
5. Kurang pengetahuan berhubungan dengan kegagalan memperoleh informasi yang adekuat sehubungan dengan keadaannya.

C. Intervensi dan Implementasi
Kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan vaskuler yang berlebihan.
Intervensi :
a. Tinjau ulang catatan kehamilan dan persalinan/kelahiran, perhatikan faktor-faktor penyebab atau pemberat pada situasi hemoragi.
Rasional : Membantu dalam membuat rencana perawatan yang tepat dan memberikan kesempatan untuk mencegah dan membatasi terjadinya komplikasi.
b. Kaji dan catat jumlah, tipe dan sisi perdarahan; timbang dan hitung pembalut, simpan bekuan dan jaringan untuk dievaluasi oleh perawat.
Rasional : Perkiraan kehilangan darah, arterial versus vena, dan adanya bekuan-bekuan membantu membuat diagnosa banding dan menentukan kebutuhan penggantian.
c. Perhatikan hipotensi atau takikardi, perlambatan pengisian kapiler atau sianosis dasar kuku, membran mukosa dan bibir.
Rasional : Tanda-tanda ini menunjukan hipovolemi dan terjadinya syok. Perubahan pada tekanan darah tidak dapat dideteksi sampai volume cairan telah menurun sampai 30 - 50%. Sianosis adalah tanda akhir dari hipoksia.
d. Pantau parameter hemodinamik seperti tekanan vena sentral atau tekanan baji arteri pulmonal bila ada.
Rasional : Memberikan pengukuran lebih langsung dari volume sirkulasi dan kebutuhan penggantian.
e. Lakukan tirah baring dengan kaki ditinggikan 20-30 derajat dan tubuh horizontal.
Rasional : Perdarahan dapat menurunkan atau menghentikan reduksi aktivitas. Pengubahan posisi yang tepat meningkatkan aliran balik vena, menjamin persediaan darah keotak dan organ vital lainnya lebih besar.
f. Pertahankan aturan puasa saat menentuka status/kebutuhan klien.
Rasional : Mencegah aspirasi isi lambung dalam kejadian dimana sensorium berubah dan/atau intervensi pembedahan diperlukan.
g. Pantau masukan dan keluaran, perhatikan berat jenis urin.
Rasional : Bermanfaat dalam memperkirakan luas/signifikansi kehilangan cairan. Volume perfusi/sirkulasi adekuat ditunjukan dengan keluaran 30 – 50 ml/jam atau lebih besar.
h. Hindari pengulangan/gunakan kewaspadaan bila melakukan pemeriksaan vagina dan/atau rektal
Rasional : Dapat meningkatkan hemoragi bila laserasi servikal, vaginal atau perineal atau hematoma terjadi.
i. Berikan lingkungan yang tenang dan dukungan psikologis
Rasional : Meningkatkan relaksasi, menurunkan ancietas dan kebutuhan metabolik.
j. Kaji nyeri perineal menetap atau perasaan penuh pada vagina. Berikan tekanan balik pada laserasi labial atau perineal.
Rasional : Haematoma sering merupakan akibat dari perdarahan lanjut pada laserasi jalan lahir.
k. Mulai Infus I atau 2 IV dari cairan isotonik atau elektrolit dengan kateter !8 G atau melalui jalur vena sentral. Berikan darah lengkap atau produk darah (plasma, kriopresipitat, trombosit) sesuai indikasi.
Rasional : Perlu untuk infus cepat atau multipel dari cairan atau produk darah untuk meningkatkan volume sirkulasi dan mencegah pembekuan.
l. Berikan obat-obatan sesuai indikasi :
Oksitoksin, Metilergononovin maleat, Prostaglandin F2 alfa.
Rasional : Meningkatkan kontraktilitas dari uterus yang menonjol dan miometrium, menutup sinus vena yang terpajan, dan menghentikan hemoragi.
Terapi Antibiotik.
Rasional : Antibiotok bertindak secara profilaktik untuk mencegah infeksi atau mungkin perlu diperlukan untuk infeksi yang disebabkan atau diperberat pada subinvolusi uterus atau hemoragi.
m. Pantau pemeriksaan laboratotium sesuai indikasi : Hb dan Ht.
Rasional : Membantu dalam menentukan kehilangan darah. Setiap ml darah membawa 0,5 mg Hb.

Nyeri berhubungan dengan trauma atau distensi jaringan, prosedur pembedahan.
Intervensi :
a. Tentukan karakteristik, tipe, lokasi, dan durasi nyeri. Kaji klien terhadap nyeri perineal yang menetap, perasaan penuh pada vagina, kontraksi uterus atau nyeri tekan abdomen.
Rasional : Membantu dalam diagnosa banding dan pemilihan metode tindakan. Ketidaknyamanan berkenaan dengan hematoma, karena tekanan dari hemaoragik tersembunyi kevagina atau jaringan perineal. Nyeri tekan abdominal mungkin sebagai akibat dari atonia uterus atau tertahannya bagian-bagian placenta. Nyeri berat, baik pada uterus dan abdomen, dapat terjadi dengan inversio uterus.
b. Kaji kemungkinan penyebab psikologis dari ketidaknyamanan.
Rasional : Situasi darurat dapat mencetuskan rasa takut dan ansietas, yang memperberat persepsi ketidaknyamanan.
c. Berikan tindakan kenyamanan seperti pemberian kompres es pada perineum.
Rasional : Kompres dingan meminimalkan edema, dan menurunkan hematoma serta sensasi nyeri, panas meningkatkan vasodilatasi yang memudahkan resorbsi hematoma.
d. Berikan analgesik, narkotik, atau sedativa sesuai indikasi
Rasional : Menurunkan nyeri dan ancietas, meningkatkan relaksasi.


Ancietas berhubungan dengan ancaman perubahan pada status kesehatan atau kematian.
Intervensi :
a. Evaluasi respon psikologis serta persepsi klien terhadap kejadian hemoragi pasca partum. Klarifikasi kesalahan konsep.
Rasional : Membantu dalam menentukan rencana perawatan. Persepsi klien tentang kejadian mungkin menyimpang, memperberat ancietasnya.
b. Evaluasi respon fisiologis pada hemoragik; misalnya tachikardi, tachipnea, gelisah atau iritabilitas.
Rasional : Meskipun perubahan pada tanda vital mungkin karena respon fisiologis, ini dapat diperberat atau dikomplikasi oleh faktor-faktor psikologis.
c. Tunjukan sikap tenang, empati dan mendukung.
Rasional : Dapat membantu klien mempertahankan kontrol emosional dalam berespon terhadap perubahan status fisiologis. Membantu dalam menurunkan tranmisi ansietas antar pribadi.
d. Bantu klien dalam mengidentifikasi perasaan ancietas, berikan kesempatan pada klien untuk mengungkapkan perasaan.
Rasional : Pengungkapan memberikan kesempatan untuk memperjelas informasi, memperbaiki kesalahan konsep, dan meningkatkan perspektif, memudahkan proses pemecahan masalah.

Resiko tinggi terjadi Infeksi berhubungan dengan trauma jaringan.
Intervensi :
a. Demonstrasikan mencuci tangan yang tepat dan teknik perawatan diri. Tinjau ulang cara yang tepat untuk menangani dan membuang material yang terkontaminasi misalnya pembalut, tissue, dan balutan.
Rasional : Mencegah kontaminasi silang / penyebaran organinisme infeksious.
b. Perhatikan perubahan pada tanda vital atau jumlah SDP
Rasional : Peningkatan suhu dari 100,4 ºF (38ºC) pada dua hari beturut-turut (tidak menghitung 24 jam pertama pasca partum), tachikardia, atau leukositosis dengan perpindahan kekiri menandakan infeksi.
c. Perhatikan gejala malaise, mengigil, anoreksia, nyeri tekan uterus atau nyeri pelvis.
Rasional : Gejala-gejala ini menandakan keterlibatan sistemik, kemungkinan menimbulkan bakterimia, shock, dan kematian bila tidak teratasi.
d. Selidiki sumber potensial lain dari infeksi, seperti pernapasan (perubahan pada bunyi napas, batuk produktif, sputum purulent), mastitis (bengkak, eritema, nyeri), atau infeksi saluran kemih (urine keruh, bau busuk, dorongan, frekuensi, nyeri).
Rasional : Diagnosa banding adalah penting untuk pengobatan yang efektif.
e. Kaji keadaan Hb atau Ht. Berikan suplemen zat besi sesuai indikasi.
Rasional : Anemia sering menyertai infeksi, memperlambat pemulihan dan merusak sistem imun.

Kurang Pengetahuan berhubungan dengan kurangnya informasi.
Intervensi :
a. Jelaskan faktor predisposisi atau penyebab dan tindakan khusus terhadap penyebab hemoragi.
Rasional : Memberikan informasi untuk membantu klien/pasangan memahami dan mengatasi situasi.
b. Kaji tingkat pengetahuan klien, kesiapan dan kemampuan klien untuk belajar. Dengarkan, bicarakan dengan tenang, dan berikan waktu untuk bertanya dan meninjau materi.
Rasional : Memberikan informasi yang perlu untuk mengembangkan rencana perawatan individu. Menurunkan stress dan ancietas, yang menghambat pembelajaran, dan memberikan klarifikasi dan pengulangan untuk meningkatkan pemahaman.
c. Diskusikan implikasi jangka pendek dari hemoragi, seperti klien tidak mampu melakukan perawatan terhadap bayi dan dirinya.
Rasional : Menurunkan ansietas dan memberikan kerangka waktu yang realistis untuk melakukan aktivitas perawatan dirinya dan bayi.
d. Diskusikan implikasi jangka panjang Ca Seriks dengan tepat, misalnya resiko hemoragi kehamilan selanjutnya, atonia uterus, atau ketidakmampuan untuk melahirkan anak pada masa datang bila histerektomie dilakukan.
Rasional : Memungkinan klien untuk membuat keputusan berdasarkan informasi dan mulai mengatasi perasaan tentang kejadian-kejadian masa lalu dan sekarang.
DAFTAR PUSTAKA


1. Arif Mansjoer dkk., 2001, Kapita Selekta Kedokteran Jilid I, Media Aesculapius FKUI, Jakarta.

2. Sarwono, 1999, Ilmu Kandungan, Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirahardjo, Jakarta.

3. Brunner & Suddarth, 2000, Keperawaatan Medikal Bedah, Penerbit EGC, Jakarta.

4. Dongoes, 2001, Konsep Keperawatan Maternal, EGC, Jakarta.

5. Derek Llewellyn – Jones, 2002, Dasar-dasar Obstetri dan Ginekologi, Pustaka Nasional, Jakarta.